O acima qualificado e abaixo assinado, declara para  os devidos fins  e efeitos de direito e a quem possa interessar, especialmente para  fins  de  baixa  junto a Secretaria da Receita Federal, que  esta  inscrito como Firma Individual junto a Receita Federal, com  inscrição no CNPJ sob  nº , firma/razão social , sendo que  o único documento firmado para  que  a inscrição fosse  feita foi a Declaração  de Atividade datada de , registrada para  conservação  e perpetuidade junto ao 1o Cartório de Registro de Títulos e Documentos da Comarca de Piracicaba SP, no Livro , sob nº , em .

Reconhecendo que o referido registro não foi feito no Registro Civil das  Pessoas  Jurídicas nem junto a Junta  Comercial do Estado  de São Paulo, o que,  em  tese, não  geraria qualquer efeito de constituição de Pessoa Jurídica, - e tendo em  vista a impossibilidade de se efetuar a respectiva Baixa/Distrato da referida firma individual, - declaro que  a partir de   deixei de exercer a referida atividade, e que o presente termo será  registrado também para  mera conservação e perpetuidade junto ao referido registro, cuja  providência me  comprometo e desde já  requeiro ao referido oficial.

Após o registro, reconhecendo que  seus  efeitos não  compreendem Baixa de Pessoa Jurídica, uma  vez que  sua  constituição também  foi  feita irregularmente, obrigo-me e comprometo-me  às providências necessárias aos  encerramentos das  inscrições  perante os órgãos públicos competentes.

Por ser expressão da verdade firmo o presente. 

3 de Setembro de 2025

INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO:

1. Apresentar a declaração deste modelo acompanhada do requerimento de registro para fins de conservação, cujo modelo também encontra-se a disposição no site do cartório. 
2. Reconhecer firma do subscritor ou assinar o requerimento na presença de preposto(a) autorizado(a) da serventia, apresentando documento de identificação original. Caso o requerimento tenha mais de uma página o subscritor deverá rubricar todas elas;
3. Em caso de requerimento feito por pessoa jurídica, deverá ser apresentada prova de sua representação por aquele que o subscrever, em forma de cópia autenticada (instrumentos de constituição de sociedade, alteração contratual, estatuto social, ata de eleição em assembleia, procuração, etc...);
4. Requerimento por procurador, deverá acompanhar o instrumento de mandato, em forma de cópia autenticada (procuração/substabelecimento). Se a procuração for particular deverá ter a firma do subscritor reconhecida. A procuração deve conter poderes para a prática do ato pretendido;
5. Os documentos que forem juntados devem ser preferencialmente em suas vias originais nos casos de vistos, licenças, alvarás, instrumentos de quitação, autorizações para baixas, mandados judiciais, etc...; ou cópias autenticadas em casos de certidões de estado civil (nascimento, casamento, divórcio, separação judicial, emancipação, escrituras e registros de pacto antenupcial, interdição, tutela, curatela, óbito, etc...) e documentos de identificação / cadastro pessoal (RG, OAB, CRECI, CREA, CRO, CRM, CNH, CPF, Passaporte, Contrato Social ou Estatuto Social.

(o modelo é meramente sugestivo e poderá ser adequado ao caso concreto, não eximindo a qualificação registral, e, se o caso, a formulação de exigências)