Vem requerer a Vossa Senhoria se digne recepcionar o seguinte título: 
para EXAME E CÁLCULO DOS RESPECTIVOS EMOLUMENTOS, conforme art. 12, parágrafo único, da Lei n. 6.015/73, ciente de que o protocolo do título na forma requerida NÃO IMPORTA NOS EFEITOS DA PRENOTAÇÃO.

Declaro ter conhecimento de que não há previsão legal para o Exame e Cálculo dos documentos apresentados nos casos de Retificação Administrativa de Registro, Usucapião Extrajudicial, Adjudicação Compulsória Extrajudicial, Notificações em AFG e CCV, Instituição de Bem de Família, Loteamentos, etc.., uma vez que os procedimentos que tramitam extrajudicialmente, não se tratam de títulos propriamente ditos, mas sim de processos a serem instaurados perante o Registro de Imóveis competente. Nesses casos, a documentação deverá ser prenotada com observância aos requisitos da legislação de regência, bem como das Normas de Serviço da Corregedoria Nacional  e da Corregedoria Geral da Justiça do Estado de São Paulo, conforme o   caso. 
 

Termos em que,
P. Deferimento.

2 de Dezembro de 2025

INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO:

1. Reconhecer firma de quem subscrever o requerimento. Caso o requerimento tenha mais de uma página rubricar todas elas. Caso a assinatura seja lançada na presença do preposto (a) autorizado (a), do cartório de registro, fica dispensado o reconhecimento de firma por tabelião. Neste caso deverá ser apresentado, quando da assinatura, documento original de identidade.
2. Em caso de requerimento feito por pessoa jurídica, deverá ser apresentada prova de sua representação por aquele que o subscrever, em forma de cópia autenticada (instrumentos de constituição de sociedade, alteração contratual, estatuto social, ata de eleição em assembléia, procuração, etc...);
3. Requerimento por procurador, deverá acompanhar o instrumento de mandato, em forma de cópia autenticada (procuração/substabelecimento). Se a procuração for particular deverá ter a firma do subscritor reconhecida. A procuração deve conter poderes para a prática do ato pretendido;
4. Os documentos que forem juntados devem ser preferencialmente em suas vias originais nos casos de vistos, licenças, alvarás, instrumentos de quitação, autorizações para baixas, mandados judiciais, etc...; ou cópias autenticadas em casos de certidões de estado civil (nascimento, casamento, divórcio, separação judicial, emancipação, escrituras e registros de pacto antenupcial, interdição, tutela, curatela, óbito, etc...) e documentos de identificação / cadastro  pessoal (RG, OAB, CRECI, CREA, CRO, CRM, CNH,  CPF,   Passaporte,  Contrato Social ou Estatuto Social.

(o modelo é meramente sugestivo e poderá ser adequado ao caso concreto, podendo inclusive compreender mais de um ato ou imóvel, desde que haja coincidência de proprietários/interessados).