DECLARO, sob as penas da lei, para viabilizar o protocolo e o registro do documento anexo e na forma do Provimento 61/2017 da Corregedoria Nacional de Justiça, que em relação a (escrever aqui o nome completo da pessoa):

 

 

               A - Sua filiação (nomes dos pais) é esta:

                           Nome da Mãe: 

                           Nome do Pai: 

 

             B - Seu endereço eletrônico (e-mail) é este: 

                                    Email:                          

                Não tem endereço eletrônico (e-mail)

    

             C – Ele convive em união estável com:

                            Cônjuge: 

                Não convive em união estável

 

 

Piracicaba-SP, 20 de Abril de 2024.

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OBSERVAÇÃO

Deverá ser providenciado o reconhecimento da firma de quem subscrever o requerimento. Caso a assinatura seja lançada na presença do funcionário do cartório, fica dispensado o reconhecimento de firma por tabelião. Neste caso deverá ser apresentado, quando da assinatura, documento de identidade.