Ilmo. Sr.
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Nos termos da Lei 9492/97, o subscritor abaixo requer a V.Sa., o cancelamento do(s) protesto(s) relacionado(s) a seguir, conforme documentação anexa, declarando assumir inteira responsabilidade pela documentação ora apresentada, respondendo civil e criminalmente pela autenticidade da mesma.

Livro:  , Folha: 
Nome do Protestado: 
Nº do Título: 
Valor Protestado: R$ 

Termos em que,
P. Deferimento.

Nome do Requerente: 
RG:  , CPF: 
Telefone:  , E-mail: 
Estado civil:  , profissão:  , nacionalidade:  .
Endereço:  ,  ,  ,  ,  ,  -